国家医疗保障局办公室关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

推进医保基金即时结算改革是贯彻落实党的二十届三中全会精神的具体举措，有助于进一步优化医保基金结算运行管理机制，提高结算效率，持续赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展。今年以来，各级医保部门主动作为，加快推进即时结算改革，取得了显著成效。同时，也要看到即时结算改革在覆盖面、机制建设、基础管理等方面还有很大的提升空间。为进一步推进即时结算改革，现就有关事项通知如下。

一、全面推进即时结算改革

各省级医保部门要聚焦扩大即时结算改革统筹地区覆盖面、即时结算基金范围和定点医药机构范围，根据国家总体要求，进一步细化具体举措。

（一）2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算。各省级医保部门要重点指导未开展即时结算的统筹地区，加强组织协调，加大推进力度，确保如期完成目标任务。

（二）2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上。结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金，有条件的地方可探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入即时结算范围。结算资金覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用。可逐步探索将异地就医费用纳入即时结算范围。

（三）2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，鼓励一级及未定级定点医疗机构纳入即时结算范围。将符合条件的定点零售药店逐步纳入即时结算机构范围。

二、强化即时结算机制建设

（一）规范资金拨付机制。各省级医保部门指导统筹地区定点医药机构原则上在次月10日前申报医药费用。各地要进一步规范即时结算流程，利用信息化手段，提高即时结算效率，压缩结算周期，在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日拨付结算资金，力争在次月底前拨付到位。缩短特例单议病例申请审核周期，进一步提高医保基金结算拨付效率。各地可根据当年医保基金预算、往年医保基金支出等情况，合理确定即时结算拨付比例。

（二）强化审核把关机制。各地要牢牢把握审核关口，防范基金安全风险。依托全国统一的医保信息平台对定点医药机构上传的医药费用进行智能审核全覆盖，对疑点数据进行人工审核。按一定比例开展人工随机抽审。违规费用月度抵扣。

（三）完善考核监督机制。将即时结算纳入定点医药机构医疗保障服务协议管理范围，做好费用审核、结算清算、绩效考核等工作。将即时结算纳入内控管理范围，重点对业务财务一致性、基金拨付准确性、日（周、旬）拨付与月审核结算衔接有效性开展核查监督。

（四）健全风险预警机制。加强对定点医药机构即时结算异常数据的监测，在出现可能影响医保基金运行安全的情形时，可开展约谈提醒，必要时暂停拨付，确保医保基金安全。定点医药机构出现中止或解除医疗保障服务协议等影响基金安全的，应及时暂停或终止即时结算。

三、加强工作保障

（一）高度重视，协同推进。各省级医保部门要高度重视，明确时间表、路线图，尽快制定工作方案，国家医保局将对未按要求推进即时结算改革的统筹地区进行督促、约谈，并视情纳入医保基金飞检范围。要进一步做好与财政、卫生健康等部门的协同，与定点医药机构的沟通。加强即时结算与月度结算、清算的衔接。

（二）夯实基础，强化支撑。各省级医保部门要及时优化医保信息平台，推进医保业财一体化系统建设和应用，完善业务基础、支付方式、智能监管子系统，为即时结算提供技术支撑，同步指导定点医药机构开展信息系统改造，提高申报效率。

（三）善于引导，注重宣传。各省级医保部门要加大宣传力度，切实做好即时结算政策宣传和解读，及时回应各方关切，合理引导预期，凝聚社会共识，切实营造良好的工作氛围。

国家医疗保障局办公室

2025年10月14日

——转自国家医疗保障局